Formularios, guías y recursos

Encuentre todos los formularios, guías, herramientas y otros recursos que necesita para satisfacer las necesidades diarias de sus pacientes y consultorio.*

Facturación y reclamaciones

 

 Formulario de solicitud de resolución de disputas basada en reclamos

 Formulario de solicitud de exención de 95 días

 Formulario de solicitud de exención de 120 días

 Solicitud de exención de 150 días solo para Medicaid

 Formulario de exención de 365 días

 Formulario de solicitud de anulación de ajuste

 Formulario de consulta de reclamo

 Formulario de reclamación CMS 1500

 Instrucciones para el informe de tratamiento para pacientes hospitalizados

 Formulario de exención de responsabilidad de Medicare

 Normas y requisitos de documentación del proveedor de integridad de pagos

 Indicador de responsabilidad de terceros

 Consejos para completar un CMS 1500

 Consejos para completar el UB04

 UB04

 W9

Solicitud de cambio

 

 Plantilla de lista de proveedores alternativos

 Paquete de cambio de dirección

 Formulario de divulgación de propiedad

 Formulario de cambio de dirección del centro médico

 Solicitud inicial del centro médico

 Solicitud recriptada del centro médico

 Formulario de lista de centros médicos

 Formulario de adición de grupo

 Lista de consultorio grupal

 Hoja de consejos para el consultorio grupal

 Formulario de notificación de licencia fuera del consultorio

 Formulario de ubicaciones y servicios

 Lista de proveedores para profesionales de ABA

 Formulario de cambio de información del centro

 

Clínica

 

 Formulario de solicitud de autorización de ABA

 Guías para el informe de tratamiento con ABA

 Autorización de coordinación de la atención

 Formulario de solicitud de esketamina-spravato

 Formulario de solicitud de autorización de ECT

 Informe de tratamiento para pacientes hospitalizados

 Hoja de consejos para la coordinación de la atención del miembro

 Formulario de registro de administración de medicamentos para pacientes ambulatorios

 Formulario de informe de tratamiento de paciente ambulatorio

 Formulario de solicitud de evaluación de neuropsiquiatría psiquiátrica

 Formulario para informar una posible inquietud sobre la calidad de la atención del proveedor

 Formulario de solicitud de autorización de rTMS

 Herramienta de auditoría de revisión de registros de tratamiento

Programa de Asistencia a los Empleados (EAP)

 

 Autorización para divulgar información de salud para derivaciones formales u obligatorias al EAP

 Autorización para divulgar información de salud para derivaciones formales u obligatorias al EAP (español)

 Autorización para divulgar información de salud

 CAF-1 Formulario de actividad y facturación del caso del EAP

 CAF-2 Formulario de actividad y facturación del caso del EAP

 Preguntas frecuentes sobre el formulario de actividad y facturación del caso del EAP

 Declaración de intenciones del participante del EAP

 Declaración de intenciones del participante del EAP (español)

 Preguntas frecuentes sobre el proveedor del EAP

 Manual del proveedor del EAP

 Declaración de intenciones del EAP: derivaciones formales u obligatorias

 Declaración de intenciones del EAP: derivaciones formales u obligatorias (español)

 Información importante sobre la actividad del caso y el formulario de facturación del EAP

 270 271 Guía complementaria

 837 Guías complementarias de reclamos de cuidado de salud

¿Tienes preguntas? Estamos aquí para ayudarte.

Ya sea que tengas una pregunta o estés interesado en obtener más información sobre cómo podemos brindarte el mejor apoyo, llama a nuestra Línea Nacional de Servicios para Proveedores al 800-397-1630, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este.

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* Hoy somos Carelon Behavioral Health, pero cuando se desarrollaron algunos de estos materiales, éramos Beacon Health Options.