1. Para todos los miembros de Medicare, identifica los criterios relevantes de determinaciones de cobertura nacional (NCD) o determinaciones de cobertura local (LCD) de los Centros para Medicare y Medicaid (CMS).
Nuestros criterios de necesidad médica, también conocidos como criterios clínicos, se revisan y actualizan al menos una vez al año para garantizar que reflejan los últimos avances en la atención a personas con diagnósticos de salud conductual.
El Comité Corporativo de Gestión Médica de Calidad de Carelon Behavioral Health adopta, examina, revisa y aprueba los criterios de necesidad médica según los requisitos normativos y del cliente.
Si es necesario, completa una solicitud de criterios de necesidad médica para InterQual. Para acceder a los criterios de InterQual, inicia sesión aquí o solicita credenciales de usuario.
Guía paso a paso de los criterios de necesidad médica
Los criterios de necesidad médica varían según los requisitos contractuales o estatales y la cobertura de beneficios para miembros. Para determinar los criterios de necesidad médica adecuados, realiza lo siguiente:
2. Si no existen criterios de CMS para los miembros de Medicare y para todos los no miembros de Medicare, identifica los criterios de necesidad médica personalizados relevantes.
3. Si no existen criterios personalizados para el nivel de atención aplicable y el tratamiento está relacionado con el consumo de sustancias, serían apropiados los criterios de la Sociedad Estadounidense de Medicina de las Adicciones (American Society of Addiction Medicine, ASAM). (Excepciones: los criterios de análisis de laboratorio para el consumo de sustancias se encuentran en los criterios de salud conductual de InterQual®. LOCADTR 3.0 para todas las solicitudes relacionadas con el consumo de sustancias en el estado de New York).
4. Si el nivel de atención no está relacionado con el consumo de sustancias, sería apropiado cumplir con los criterios de salud conductual de InterQual® de Change Healthcare.
5. Si no se cumplen los pasos 1 a 4, serían apropiados los criterios nacionales de necesidad médica de Carelon Behavioral Health.
Criterios de necesidad médica
Los criterios históricos se proporcionan solo con fines informativos y no están sujetos al mismo proceso/plazos de revisión. Los criterios de necesidad médica están disponibles en línea a través de hipervínculos siempre que sea posible y están disponibles a solicitud.
Los siguientes son los criterios de necesidad médica de Carelon Behavioral Health:
Criterios de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
La base de datos de cobertura de Medicare (Medicare Coverage Database, MDC) contiene todas las determinaciones de cobertura nacional (National Coverage Determinaciones, NCD) y las determinaciones de cobertura local (Local Coverage Determinaciones, LCD).
Para todos los miembros de Medicare, primero identifica los criterios relevantes de NCD o LCD.
Cambiar los criterios de salud conductual de InterQual® para la atención médica
Carelon Behavioral Health utiliza los criterios de necesidad médica de InterQual Behavioral Health de Change Healthcare para los niveles de atención de salud mental y las pruebas de laboratorio de consumo de sustancias, a menos que se indique lo contrario, que se deben utilizar criterios personalizados.
Criterios de la Sociedad Americana de Medicina de las Adicciones (ASAM)
Los criterios de la Sociedad Estadounidense de Medicina de las Adicciones (American Society of Addiction Medicine, ASAM) se centran en el tratamiento del consumo de sustancias.
Para obtener información sobre los criterios ASAM, consulta Introducción a los criterios de la ASAM para pacientes y familias . (Copyright 2015 por la Sociedad Estadounidense de Medicina de las Adicciones. Reimpreso con permiso. Ningún tercero puede copiar este documento en su totalidad o en parte en ningún formato o medio sin el consentimiento previo por escrito de ASAM).
A menos que existan criterios personalizados (por ejemplo, LOCADTR en New York) o para pruebas de laboratorio de consumo de sustancias (que se encuentran en los Criterios de salud conductual de InterQual), los criterios ASAM se utilizan para los servicios de tratamiento de consumo de sustancias.
Criterios personalizados
Necesidad médica específica del estado
Los criterios de MCG Health Behavioral Health Care (anteriormente conocidos como Milliman Care Guidelines) se utilizan para algunos planes.
Criterios específicos del estado
New York
De conformidad con los Principios Rectores para la Revisión y Aprobación de los Criterios de Revisión Clínica para Servicios de Salud Mental del Estado de New York, Carelon Behavioral Health solo puede utilizar criterios de nivel de atención para todos los negocios de New York. En consecuencia, solo se utilizarán los criterios de estadía continua de InterQual para la revisión de los servicios de salud mental en New York, independientemente de dónde se encuentre el miembro en el episodio de tratamiento.
6.103 Criterios de determinación de discapacidad psiquiátrica para dependientes (Empire)
Texas
Plazos de notificación de utilización y revisión de la salud conductual de Carelon
Los siguientes son los criterios de necesidad médica nacionales de Carelon Behavioral Health:
¿Tienes preguntas? Estamos aquí para ayudarte.
Ya sea que tengas una pregunta o estés interesado en obtener más información sobre cómo podemos brindarte el mejor apoyo, llama a nuestra Línea Nacional de Servicios para Proveedores al 800-397-1630, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este.
¿Tienes preguntas? Estamos aquí para ayudarte.
Ya sea que tengas preguntas o estés interesado en obtener más información sobre cómo podemos brindarte el mejor apoyo, comunícate con nosotros llamando a nuestra Línea Nacional de Servicios para Proveedores al 800-397-1630, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este.
Únete a la red de proveedores de Carelon Behavioral Health
Envía una solicitud hoy mismo para comenzar.
